鸡西市医疗保障局党组
关于巡察整改阶段进展情况的通报
按照市委统一部署，2020年10月20日至2020年11月30日,市委第八巡察组对市医疗保障局党组进行了巡察。2020年12月25日，市委巡察组向市医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照《中国共产党巡视工作条例》《中国共产党党内监督条例》《中国共产党党务公开条例（试行）》有关规定，现将巡察整改阶段进展情况予以公布。
一、履行主体责任，推动巡察整改抓紧抓实
巡察组反馈意见后，局党组立即召开巡察整改专题会议，就整改工作进行全面安排部署。成立了由党组书记、局长任组长，党组成员和其他处级干部任副组长，机关和经办中心各科室主要负责人为成员的巡察整改工作领导小组。先后4次召开会议研究制定巡察反馈问题的整改。制定了《市医疗保障局关于落实市委巡察反馈意见的整改方案》，明确了整改目标、整改步骤、整改措施及整改责任人，细化分解任务，落实整改责任。领导小组下设办公室，负责全局整改活动的组织指导、综合协调、检查督办等工作，形成上下联动。建立“局党组抓全面、局班子抓分管、科室抓具体”的工作格局，确保市委巡察反馈问题得到全面及时整改。
局党组高度重视整改工作，针对巡察反馈问题，坚持标本兼治、源头防治，通过建章立制、规范管理，进一步巩固巡察成果。
二、坚持问题导向，逐项抓好整改任务落实
（一）人民医保为人民理念树得不牢，政策落得不靠
1.着力解决政策落实不到位的问题。
一是对鸡冠区、恒山区、滴道区，包括社会福利院、农村老年福利中心的16005名困难人员资助参保，拨付资金277.61万元。对梨树区、麻山区、城子河区的11444名困难人员资助参保，拨付资金194.11万元。累计拨付资金471.72万元，资助参保27449人。目前已由各区通过银行批量发放到个人;
二是取消市级退休干部离休待遇，纳入职工基本医疗保险管理。为53名市级退休干部办理了职工医保参保缴费手续，发放了医保卡。7月1日起，享受退休人员职工医疗保险待遇。市财政将挤占职工医保基金多报销450530.09元已拨付至鸡西市社会保险基金财政专户;
三是下发了《关于推进我市困难群体全员参保工作的通知》，全力推进困难群体参加医保;督促六区,医保经办机构多渠道、广泛发动将困难群体全部纳入参保范围，目前2762人已经全部参加基本医疗保险，最大限度做到了困难群体应保尽保。
2.着力解决政策执行打折扣的问题。
一是按照要求，建档立卡贫困人口及城乡居民大病保险已实现县与县、县与市联网结算，商业保险公司与定点医院签订协议，医疗机构先行垫付，实现“一站式”、“一单制”、“一窗口”结算服务，个人只交自负部分即可办理出院;
二是三县、市本级由商业保险部门派驻专门人员，在医级保医经办大厅设立大病保险联办窗口，手工医疗费医保结算后与商业保险实现窗口传递，即时办理大病保险结算，个人只跑一次，即可在10-15个工作日内拨付大病保险待遇;
三是2021年开通城乡居民大病保险异地结算平台，由商业保险公司提前向市平台预拨一个月预付金，城乡居民发生的异地医疗费医可实现系统即时结算，优化了结算流程、缩减了大病保险报销的时间。
3.着力解决门诊慢性病纳入城乡居民进展迟缓的问题。
现已将《鸡西市城乡居民医疗保险门诊慢性病管理办法的通知》《鸡西市城乡居民基本医疗保险管理办法》两个文件中共计18种城乡居民慢性疾病全部纳入城乡居民统筹基金支付范围。
（二）跑冒滴漏乱象丛生，欺诈骗保屡禁不止
1.着力解决定点药店只增不减的问题。
一是市医保局依法进一步加大对定点零售药店准入管理，严格准入元素审核，把好药店医保资格审核入门关;
二是通过日常检查监督、不定期抽查、专项检查行动，接收群众举报，社会监督等形式，加强对定点零售药店日常监督检查，对检查发现的问题按照《服务协议》和《考核标准》进行处理，包括中止协议、接触协议。涉及到处罚的由医保行政部门进行处罚，并移交相关部门。及时将违法违规定点零售药店清除。
2.着力解决报销政策没有依据的问题。
严格按照《特殊用药管理暂行规定》（鸡医险字〔2015〕1号）文件执行。
3.着力解决降低等级套取多报的问题。
部门负责人到文件部门对医院级别进行确认，已将市中医院、妇幼保健院、密山人民医院均调整为三级定点医疗机构，滴道区医院为二级定点医疗机构。
4.着力解决抬高价格的问题。
一是市场监督管理局，卫健委共同研究向正大医院等单位下达追回医保基金，必要时启动司法程序，对违法价格规定单位进行诉讼；
二是市医保局已相继印发了《鸡西市落实国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施方案》（鸡药采领﹝2019﹞1号）、《关于进一步做好药品和医用耗材集中采购工作的通知》（鸡医保﹝2019﹞37号），对不按规定采购、使用中选药品的公立医疗机构（民营医疗机构参照公立医疗机构执行）采取约谈、通报等形式加强管理，并督促相关医院规范采购行为，加强采购人员管理，完善相关采购制度，严格执行平台采购药品制度。
5.着力解决违规用药的问题。
一是要求各定点医疗机构严格按照《关于规范医疗项目医保支付类别的通知》（鸡医保〔2019〕40号）文件规定执行；
二是电力医院等医院已将未按医保限制用药规定违规支付的共43.47万元上缴财政医保基金专户。
6.着力解决提高标准的问题。
市人民医院、滴道区人民医院和市中医医院已分别将超规定价格标准收取诊疗服务费用报销的医保基金3679.51元、4837.8元和11723.93元上缴财政医保基金专户。鸡冠区医院已将超规定价格标准收取诊疗服务费用报的医保基金11496.96元上缴至财政医保基金专户，剩余资金将逐步偿还。
7.着力解决虚假住院、过度检查、过度用药的问题。
康新医院等医院已将2016至2018年虚假住院违规报销费用29.7万元上缴至财政医保基金专户，并按照协议管理，给予该医疗机构暂停资格一年；正大医院、鸡西康新医院、康润医院、鸡西大众医院已将过度检查违规报销费用20.68万元上缴至财政医保基金专户；鸡西康新医院、康润医院、鸡西同济医院已将过度用药违规报销费用6.35万元上缴至财政医保基金专户。2021年在日常监管和专项检查中，加大对此民营医院检查及监督力度、频次。
8.着力解决药品、高值耗材价格偏高的问题。
一是完成国家组织的三批次112种药品带量采购和使用工作；
二是落实国家组织10种冠脉支架和44种人工晶体带量采购工作；
三是围绕集采“大输液”，通过与前来报价的19家药企竞争性议价，最终确定了37个品规的葡萄糖和生理盐水注射液，最高降幅62.2%，平均降幅52.3%；
四是围绕医院烧钱药品，通过平台价格比对，医院测试，最终确定41种平台中标药品，医院以最低价格采购，医保限价定额支付，41种药品最高降幅97.5%。2021年7月1日，《鸡西市医疗保障局关于第二批部分中标药品医保限价定额支付的通知》已下发并执行。
9.着力解决扩大支付范围的问题。
一是对基本医疗保险定点医药机构申报的费用建立了规范的初审、复审两级审核制度，建立了责任人制度，规定了职责权限，严格执行内控制度；
二是加大监督监管力度，严格执行三项目录。
10.着力解决提高支付比例的问题。
城乡居民、职工结算已由纯手工结算逐渐变为线上运行。居民结算系统上线后，系统自动累计当年最高支付限额，可以避免因手工结算出现的漏洞。并严格执行内控制度及工作流程，除已死亡人员外，对多支付的医保基金进行追回。
11.着力解决自行转诊多报的问题。
一是手工结算业务全部上线金保系统，通过系统结算，杜绝人为提高报销比例；
二是成立内控审核科，加强审核把关。
(三）依法履职缺位越位，监督职能虚化弱化
1.着力解决审核不严的问题。
因非自然疾病住院发生的医疗费用，病历中有明显打仗斗殴等字样的，直接将病历退还给本人，医保基金不予支付。其他情况的，实行承诺制，由当事人填写“承诺书”、“声明书”、“职工基本医疗意外伤害”，一并附在报销病历中备查。有异议的，委托稽核部门进行稽核。同时加强政策宣传，组织科室人员学习《医疗保障基金使用监督管理条例》。
2.着力解决把关不力的问题。
异地安置人员已经通过系统平台直接结算，无法通过系统平台直接结算的，回本市手工报销录入金保系统，系统已对异地安置人员做出标识，无异地登记人员，不能按照异地安置比例结算。
3.着力解决工作慢为的问题。
一是针对稽核部门未按要求对医院系统结算总量5%比例进行抽查问题。积极向省医保局申请提交医保信息系统智能监控方面的需求，加强智能监控信息系统应用,强化对定点医药机构使用医疗保障基金的在线监控,根据筛查数据，强化付费前监管，更好维护基金安全；
二是2020年10月至12月末集中力量稽查定点医药机构，并于2020年12月28日对10份疑点病例进行了实地核查，其中9份病历无过度检查,有1份病历存在过度检查(颅CT和胸CT)，涉及金额600元已追回。
4.着力解决履职乱为的问题。
一是由稽核科、医药服务科工作人员组成考核评估小组，对98家药店进行监督检查，对有违反协议规定的按协议进行处理。对违法违规的解除协议；
二是严格执行国家医保局2号令、3号令对申请医保定点医药机构的条件要求。
5.着力解决日常监管空白的问题。
一是整章建制，进一步明确落实行政基金监管，经办中心稽核对定点医疗机构检查监督责任；
二是对医疗机构进一步加强监管。按照省局要求，《基金监管条例》开展全年全覆盖日常检查和监督。
6.着力解决检查走过程的问题。
2017年2月15日至17日，市人社局采取外聘专家的形式，组成专项检查组，对市医院、矿总院、中医院、同济医院4家定点医疗机构2016年度医疗服务协议执行情况进行了专项检查。在检查过程中发现4家定点医疗机构不同程度存在不合理用药，不合理检查，分解住院，挂床住院等违规行为。根据《鸡西市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》有关规定，分别扣除市医院、矿总院、中医院、同济医院4家定点医疗机构做出扣除2016年度全部10%预留金处理决定。市医保局按照市人社局的处理结果，在清算2016年度定点医疗机构10%预留金时，对市医院、矿总院、中医院、同济医院4家定点医疗机构10%预留金共计3456万元全部扣除，至今一直未拨付。
7.着力解决对定点医院、药店违规处理不到位的问题。
一是对柳毛街道社区卫生服务中心解除服务协议，3年内不得申请医保定点，追回违规医保基金1280元，处5倍罚款6400元，并移交司法机关；
二是依法进一步加大对定点零售药店准入管理，严格准入元素审核，把好药店医保资格审核入门关；
三是已暂停定点零售药店5家，解除协议2家。
（四）医保改革不到位，监管机制不健全
1.着力解决监管机制不完善的问题。
一是加强内控制度学习,提高工作人员对内控制度的认识，让内控制度在工作中发挥积极作用，保障基金完整，维护参保者的权益；
二是整章建制，完善内部控制监管制度。修订《鸡西市医疗保障服务中心内部控制实施细则》。细则从组织机构、业务运行、基金财务、信息系统四个方面入手，对内控要求进一步明确；各科室根据工作职能制定业务操作流程，工作人员严格按照业务操作流程进行业务办理，落实岗位责任制度，严格执行三级审核制度，明确基金拨付责任，降低基金风险，确保基金安全。
2.着力解决内控文件照搬上级文件。
严格按照《关于印发〈鸡西市医疗保障局关于实行规范性文件三统一制度〉的通知》要求规范文件制发水平，内控制度文件已修订完毕。
3.着力解决税务部门监管缺失的问题。
配合税务部门对私立医院税务制度执行情况进行检查。将此税务部门对私立医院税务制度执行情况进行检查。将此项检查项目列入2021年对私立医院基金监管检查需要重点关注项目，落实部门联系工作机制，做好相关信息互通。
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坚持久久为功，不断巩固巡察改结果
(一)加强政治学习，用理论武装头脑。切实把政治建设
摆在首位，把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神作为根本政治任务。严格中心理论组学习制度，立专题、搞调研、碰思想。从学深悟透突破，按照“学懂弄通做实”要求，着力在体系学习、知行合一、落实转化上下功夫，不断提高运用理论武装推动工作的能力水平更加自觉地用党的创新理论指导和解决实际问题，切实把总书记的重要讲话精神转化为加快医保事业发展的新思路新举措新动力。
(二)加强跟踪督办，确保整改到位。强化督促检查，对涉及的整改问题，逐条逐项跟踪督办，对整改不力、措施不到位的，及时进行问责督导，确保各项问题整改工作的时效。坚持把巡察整改与持续改进作风、改进工作、提高党建科学化水平紧密结合，统筹推进，研究具体落实措施，把落实整改作为促进本职工作的切入点和落脚点，自觉把巡察整改与改进工作有机结合，认真解决当下发现的突出问题，举一反三，查漏补缺巩固成果，使整改成果常态化、制度化。
(三)着眼全面发展，巩固拓展整改成果。将深入贯彻落实党中央重大决策和省、市委工作部署，坚持以人民为中心的发展思想，把抓好巡察整改与工作实际联系起来，把全面从严治党与全面深化改革结合起来，把巡察反馈意见的整改融入到服务发展、强化监管的各项工作中，修订完善制度规定，强化工作行为规范，以更加振奋的精神，更加有为的担当，更加优良的作风，为建设“美丽医保”作出应有的贡献。
欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议,请及时向我们反映。联系方式:电话:0467-2620162; 邮政信箱: 鸡西市鸡冠区永昌路152号;邮编：158100; 电子邮箱: jxybjbgs@163.com
中共鸡西市医疗保障局党组
2021年9月3日
